Al Comune di	_____________________________	Pratica edilizia	________________________	
		del	________________________	
¨ Sportello Unico Attività Produttive
¨ Sportello Unico Edilizia	Protocollo	________________________	
		
Indirizzo  __________________________________________

PEC / Posta elettronica ____________________________		

Richiesta di permesso di costruire
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380 – D.P.R. 7 settembre 2010, n. 160)

DATI DEL TITOLARE 		 (in caso di più titolari, la sezione è ripetibile nell’allegato “Soggetti coinvolti”)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
PEC / posta elettronica	________________________________________________		
Telefono fisso / cellulare	________________________________________________		

DATI DELLA DITTA O SOCIETA’ 									(eventuale)	

in qualità di	________________________________________________________________________	
della ditta / società	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	indirizzo	_____________________________	
PEC / posta elettronica	___________________________________	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
Telefono fisso / cellulare	___________________________________			

CHIEDE

 a)	Qualificazione dell’intervento (*)

Il rilascio del permesso di costruire per la seguente tipologia di intervento:

 a.1	¨  	interventi di cui all’articolo 10 del D.P.R. n. 380/2001

 a.2	¨  	interventi assoggettati a Segnalazione Certificata di Inizio Attività per i quali, ai sensi dell’art. 22, comma 7 del D.P.R. n. 380/2001 è facoltà dell’avente titolo richiedere il rilascio del permesso di costruire (specificare) 

________________________________________________________________________________

 a.3	¨  	intervento realizzato, ai sensi dell’articolo 36, comma 1 del D.P.R. n. 380/2001, e conforme alla disciplina urbanistica ed edilizia vigente sia al momento della realizzazione, sia al momento della presentazione della richiesta

 a.4	¨ intervento in deroga alle previsioni degli strumenti di pianificazione urbanistica vigenti, ai sensi dell’art. 14 del D.P.R. n. 380/2001. In particolare si chiede di derogare: 

¨ alla densità edilizia (specificare) _____________________________
¨ all’altezza (specificare) _____________________________________
¨ alla distanza tra i fabbricati (specificare) _______________________

 a.5	¨  	variazione essenziale e/o sostanziale al/alla

 a.5.1	¨  	titolo unico				n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 a.5.2	¨  	permesso di costruire		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 a.5.3	¨  	denuncia di inizio attività		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|
       (articolo 22, comma 3, D.P.R. n. 380/2001)

DICHIARAZIONI		 										

Il titolare, consapevole delle pene stabilite per false attestazioni e mendaci dichiarazioni ai sensi dell’articolo 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e degli artt. 483,495 e 496 del Codice Penale e che inoltre, qualora dal controllo effettuato emerga la non veridicità del contenuto della dichiarazione resa, decadrà dai benefici conseguenti al provvedimento conseguito sulla base della dichiarazione non veritiera ai sensi dell’art. 75 del D.P.R. n. 445/2000, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

 b)	Titolarità dell’intervento

di avere titolo alla presentazione di questa pratica edilizia in quanto	

______________________________________________   (Ad es. proprietario, comproprietario, usufruttuario, ecc.)     

dell’immobile interessato dall’intervento e di	

 b.1	¨	avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento

 b.2	¨	non avere titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento, ma di disporre comunque della dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori

 c)	Localizzazione dell’intervento

che l’intervento interessa l’immobile	
sito in	(via, piazza, ecc.) __________________________________________	n. 	_______	
	scala	______	piano	_____	interno	_____	C.A.P.	|__|__|__|__|__|	
censito al catasto

¨ fabbricati
	¨ terreni	foglio n.	______	map.	_____	(se presenti)	
					sub.	____	sez.	____	sez. urb.	______	
	avente destinazione d’uso	_____________________________________________
    (Ad es. residenziale, industriale, commerciale, ecc.)

 d)	Opere su parti comuni o modifiche esterne

 d.1	¨	non riguardano parti comuni 

 d.2	¨	riguardano le parti comuni di un fabbricato condominiale

 d.3	¨	riguardano parti comuni di un fabbricato con più proprietà, non costituito in condominio, e dichiara che l’intervento è stato approvato dai comproprietari delle parti comuni, come risulta da atto consegnato al progettista ovvero dalla sottoscrizione degli elaborati da parte di tutti i comproprietari corredata da copia di documento d’identità

 d.4	¨	riguardano parti dell’edificio di proprietà comune ma non necessitano di assenso perché, secondo l’art. 1102 c.c., apportano, a spese del titolare, le modificazioni necessarie per il miglior godimento delle parti comuni non alterandone la destinazione e senza impedire agli altri partecipanti di usufruirne secondo il loro diritto

 e)	Descrizione sintetica dell’intervento

che i lavori per i quali viene inoltrata la presente richiesta di permesso di costruire consistono in:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________	

 f)	Regolarità urbanistica e precedenti edilizi (*)

 f.1	¨	che le opere riguardano un intervento di nuova costruzione su area libera
 f.2	¨	che lo stato attuale dell’immobile risulta:

 f.2.1	¨	pienamente conforme alla documentazione dello stato di fatto legittimato dal seguente titolo/pratica edilizia 
 f.2.2	¨	in difformità rispetto al seguente titolo/pratica edilizia
    tali opere sono state realizzate in data |__|__|__|__|__|__|__|__|
 
 f.2.(1-2).1	¨  titolo unico (SUAP)		n.   _________	del  |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).2	¨  permesso di costruire / 	
		licenza edil. / conc. edilizia	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).3	¨  autorizzazione edilizia 	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).4	¨  comunicazione edilizia	 
		(art. 26 l. n. 47/1985)		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).5	¨  condono edilizio 		n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).6	¨  denuncia di inizio attività	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).7	¨  segnalazione certificata	
		di inizio attività			n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).8	¨  comunicazione edilizia libera	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.(1-2).9	¨  altro ____________________	n.   _________	del   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 f.2.3	¨	non sono stati reperiti titoli abilitativi essendo l’immobile di remota costruzione e non interessato successivamente da interventi edilizi per i quali era necessario di munirsi di titoli abilitativi

 g)	Calcolo del contributo di costruzione	 (*)

che l’intervento da realizzare

 g.1	¨	è a titolo gratuito, ai sensi della seguente normativa  ______________________________
 g.2	¨	è a titolo oneroso e pertanto
 g.2.1.1	¨	chiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione e a tal fine allega la documentazione tecnica necessaria alla sua determinazione
 g.2.1.2	¨	allega il prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione a firma di tecnico abilitato

inoltre, relativamente al pagamento del contributo di costruzione
 g.2.2.1	¨	dichiara che il versamento del contributo di costruzione sarà effettuato all’atto del rilascio del titolo abilitativo
 g.2.2.2	¨	chiede la rateizzazione del contributo di costruzione secondo le modalità stabilite dal Comune

infine, relativamente agli oneri di urbanizzazione
 g.2.3.1	¨	chiede di eseguire direttamente, a scomputo di quanto dovuto, le opere di urbanizzazione e a tal fine allega la proposta di progetto per la realizzazione delle stesse
	
 h)	Tecnici incaricati 

di aver incaricato in qualità di progettista delle opere architettoniche, il tecnico indicato alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti” e dichiara inoltre 
 h.1	¨	di aver incaricato, in qualità di progettista delle opere strutturali, di direttori dei lavori, e di altri tecnici, i soggetti indicati alla sezione 2 dell’allegato “Soggetti coinvolti”
 h.2	¨	che il progettista delle opere strutturali, il/i direttore/i dei lavori e gli altri tecnici incaricati saranno individuati prima dell’inizio dei lavori	

 i)	Impresa esecutrice dei lavori 

 i.1	¨	che i lavori saranno eseguiti/sono stati eseguiti dalla/e impresa/e indicata/e alla sezione 3 dell’allegato “Soggetti coinvolti”

 i.2	¨	che l’impresa esecutrice/imprese esecutrici dei lavori sarà/saranno individuata/e prima dell’inizio dei lavori
 i.3	¨	che, in quanto opere di modesta entità che non interessano le specifiche normative di settore, i lavori  saranno eseguiti/sono stati eseguiti in prima persona, senza alcun affidamento a ditte esterne(*)

 l)	Rispetto degli obblighi in materia di salute e sicurezza nei luoghi di lavoro

che l’intervento

 l.1	¨	ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008

 l.2	¨	non ricade nell’ambito di applicazione del D.Lgs. n. 81/2008

 m)	Diritti di terzi

di essere consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi	

 n)	Rispetto della normativa sulla privacy	

di aver letto l’informativa sul trattamento dei dati personali posta al termine del presente modulo	

QUADRO RIEPILOGATIVO DELLA DOCUMENTAZIONE GIÀ DISPONIBILE E ALLEGATA                                                                       	

Il titolare allega, quale parte integrante e sostanziale della presente richiesta di permesso di costruire, la documentazione di seguito indicata:

Atti in possessodel Comune e di altre amm.ni
(*)	Atti allegati
(*)	Denominazione allegato	Quadro informativo di riferimento	Casi in cui è previsto l’allegato	
	ü	Soggetti coinvolti	-	Sempre obbligatorio	
	ü	Ricevuta di versamento dei diritti di segreteria	-	
Sempre obbligatorio	
	ü	Copia del documento di identità del/i titolare/i	-	Sempre obbligatorio	
¨	¨	Documentazione tecnica necessaria alla determinazione del contributo di costruzione	g)	Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e si richiede allo Sportello Unico di effettuare il calcolo del contributo di costruzione	
¨	¨	Prospetto di calcolo preventivo del contributo di costruzione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso ed il contributo di costruzione è calcolato dal tecnico abilitato	
¨	¨	Proposta di progetto per la realizzazione delle opere di urbanizzazione		Se l’intervento da realizzare è a titolo oneroso e viene richiesto lo scomputo degli oneri di urbanizzazione	
¨	¨	Estremi del codice identificativo della marca da bollo e scansione della stessa, annullata mediante la data, ovvero altre modalità di assolvimento, anche virtuale, dell’imposta di bollo	-	Se la documentazione presentata è relativa a procedimenti da avviare a cura dello sportello unico.	
¨	¨	Dichiarazione di assenso dei terzi titolari di altri diritti reali o obbligatori	b)	Se non si ha titolarità esclusiva all’esecuzione dell’intervento	
¨	¨	Copia dei documenti d’identità dei comproprietari	d)	Se gli eventuali comproprietari dell’immobile hanno sottoscritto gli elaborati allegati	
¨	¨	Modello ISTAT	-	Per interventi di nuova costruzione e di ampliamento di volume di fabbricati esistenti (art. 7 D.Lgs. n. 322/1989)	
	ü	RELAZIONE TECNICA DI ASSEVERAZIONE	Sempre obbligatorio	
¨	. ¨	Elaborati grafici dello stato di fatto, di progetto e comparativi	-	Sempre obbligatori	
¨	¨	Documentazione fotografica dello stato di fatto (*)	-	Sempre obbligatoria	
¨	¨	Elaborati relativi al superamento delle barriere architettoniche	4)	Se l’intervento è soggetto alle prescrizioni dell’art. 82 e seguenti (edifici privati aperti al pubblico) ovvero degli artt. 77 e seguenti (nuova costruzione e ristrutturazione di interi edifici residenziali) del D.P.R. n. 380/2001	
¨	¨	Richiesta di deroga alla normativa per l’abbattimento delle barriere architettoniche			
¨	¨	Progetto degli impianti	5)	Se l’intervento comporta installazione, trasformazione o ampliamento di impianti tecnologici, ai sensi del D.M. n. 37/2008	
¨	¨	Relazione tecnica sui consumi energetici
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	6)	Se intervento è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 192/2005 e/o del D.Lgs. n. 28/2011	
¨	¨	Documentazione di impatto acustico
	7)	Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, commi 2 e 4, della L. n. 447/1995, integrato con il contenuto dell’art. 4 del D.P.R. n. 227/2011. 	
¨	¨	Valutazione previsionale di clima acustico
		Se l’intervento rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 8, comma 3, della L. n. 447/1995.	
¨	¨	Autocertificazione del tecnico abilitato
		Se l’intervento riguarda nuovi insediamenti residenziali prossimi alle opere soggette a documentazione di impatto acustico, di cui all’art. 8, comma 2, L. N.447/95, in Comune che abbia approvato la classificazione acustica, ma rispettano i requisiti di protezione acustica: art. 8, comma 3-bis, della L. N. 447/1995	
¨	¨	Dichiarazione sostitutiva		Se l’intervento, rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del D.P.R. n. 227 del 2011, che utilizzano impianti di diffusione sonora ovvero svolgono manifestazioni ed eventi con diffusione di musica o utilizzo di strumenti musicali, ma rispettano i limiti di rumore individuati dal D.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 1, D.P.R. 227/2011;

ovvero se l’intervento non rientra nelle attività “a bassa rumorosità”, di cui all’allegato B del DPR 227 del 2011, e rispetta i limiti di rumore individuati dal D.P.C.M. n. 14/11/97 (assoluti e differenziali): art.4, comma 2, D.P.R. 227/2011	
	¨	Certificato acustico di progetto	7.1	rientra nell’ambito di
applicazione dell’art. 20,
comma 2 della L.R. 28/2001	
¨	¨	Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo rilasciato da _______________	8)	Se opere soggette a VIA o AIA che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, e con volumi maggiori di 6000 mc, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, D.Lgs n. 152/2006 e del D.M. n. 161/2012 (e la VIA o AIA non ha assunto il valore e gli effetti di titolo edilizio),	
¨	¨	Autocertificazione del titolare resa all’ARPAM ai sensi del comma 2 dell’art. 41-bis D.L. n. 69 del 2013		Se opere non soggette a VIA o AIA, o con volumi inferiori o uguali a 6000 mc, che comportano la produzione di terre e rocce da scavo considerati come sottoprodotti, ai sensi del comma 1 dell’articolo 41-bis D.L. n. 69/2013	
¨	¨	Autocertificazione sul riutilizzo nello stesso luogo dei materiali da scavo		Se le opere comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione art. 185, comma 1, lettera c), D.Lgs. n. 152/2006	
¨	¨	Documentazione necessaria per la valutazione del progetto da parte dei Vigili del Fuoco
	9)	Se l’intervento è soggetto a valutazione di conformità ai sensi dell’art. 3 del D.P.R. n. 151/2011	
¨	¨	Documentazione necessaria all’ottenimento della deroga all’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi			
¨	¨	Documentazione relativa al piano di lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto	10)	Se le opere interessano parti di edifici contenenti fibre di amianto	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico sanitario	11)	Se l’intervento comporta valutazioni tecnico-discrezionali sulla conformità alle norme igienico-sanitarie	
¨	¨	Denuncia dei lavori
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	12)	Se l’intervento prevede la realizzazione di opere in conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica  da denunciare ai sensi dell’art. 65 del D.P.R. n. 380/2001	
¨	¨	Denuncia dei lavori in zona sismica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)		Se l’intervento prevede opere da denunciare ai sensi dell’art. 93 del D.P.R. n. 380/2001	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione sismica		Se l’intervento prevede opere da autorizzare ai sensi dell’art. 94 del D.P.R. n. 380/2001	
¨	¨	Documentazione per il deposito		Se l’intervento prevede opere strutturali soggette a deposito ai sensi della LR 33/1984	
¨	¨	Risultati delle analisi ambientali sulla qualità dei terreni	13)	Se l’intervento richiede indagini ambientali preventive sulla qualità dei terreni	
¨	¨	Relazione geologica/geotecnica
(può essere trasmessa in allegato alla comunicazione di inizio lavori)	-	Se l’intervento comporta opere elencate nelle NTC 14/01/2008 per cui è necessaria la progettazione geotecnica 	
¨	¨	Relazione tecnico-agronomica	14)	Se l’intervento comporta il parere ai sensi dell’art. 13 della L.R. 13/90	
		VINCOLI  	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio della autorizzazione paesaggistica	15)	Se l’intervento ricade in zona sottoposta a tutela e altera i luoghi o l’aspetto esteriore degli edifici	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio del parere/nulla osta da parte della Soprintendenza	16)	Se l’immobile oggetto dei lavori è sottoposto a tutela ai sensi del Titolo I, Capo I, Parte II del D.Lgs. n. 42/2004	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio del nulla osta dell’ente gestore dell’area protetta (*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)	17)	Se l’immobile oggetto dei lavori ricade in area tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi ai sensi della legge n. 394/1991 e della LR 15/1994	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idrogeologico	18)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 61 del D.Lgs. n. 152/2006	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione relativa al vincolo idraulico	19)	Se l’area oggetto di intervento è sottoposta a tutela ai sensi dell’articolo 115 del D.Lgs. n. 152/2006	
¨	¨	Documentazione necessaria all’approvazione del progetto in zona speciale di conservazione	20)	Se l’intervento è soggetto a valutazione d’incidenza nelle zone appartenenti alla rete “Natura 2000”	
¨	¨	Documentazione necessaria per la richiesta di deroga alla fascia di rispetto cimiteriale	21)	Se l’intervento ricade nella fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito ai sensi dell’articolo 338 del testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934	
¨	¨	Documentazione necessaria alla valutazione del progetto da parte del Comitato Tecnico Regionale per interventi in area di danno da incidente rilevante	22)	Se l’intervento ricade in area a rischio d’incidente rilevante	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ad altri vincoli di tutela ecologica (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________	23)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto dei depuratori)	
¨	¨	Documentazione necessaria per il rilascio di atti di assenso relativi ai vincoli di tutela funzionale (specificare i vincoli in oggetto)

____________________________________
____________________________________
____________________________________
____________________________________	24)	(ad es. se l’intervento ricade nella fascia di rispetto stradale, ferroviario, di elettrodotto, gasdotto, militare, ecc.)	

Data e luogo								il/i dichiaranti

									_________________________

________________________________________________________________________________________________

INFORMATIVA AI SENSI DEL REGOLAMENTO UE 679/2016 E D.Lgs 196/2003 s.m.i.

Il trattamento dei dati è finalizzato allo svolgimento del procedimento amministrativo di cui all'oggetto della presente istanza, nell'ambito delle attività che il Comune esegue per legge, nell'interesse pubblico e nell'esercizio dei pubblici poteri. Il trattamento è effettuato con modalità manuali e informatizzate. Il conferimento dei dati è obbligatorio per l'instaurazione del procedimento amministrativo e il mancato conferimento comporta l’annullamento del procedimento per impossibilità a realizzare l’istruttoria necessaria. I dati raccolti sono quelli da Voi forniti con il presente modulo (indicare se nel corso dell’istruttoria vengono acquisiti dati personali da altri enti/soggetti) e saranno elaborati dal personale del Comune, che agisce sulla base di specifiche istruzioni. I vostri dati possono essere comunicati all'esterno a soggetti nominati responsabili del trattamento per svolgere il servizio e ai soggetti che ne abbiano interesse ai sensi della legge 241/1990 e s.m.i., nonché ai richiedenti ai sensi dell’art. 33 D.lgs 33/2013.
Il dichiarante può esercitare i diritti di cui agli artt. 15 e ss. del Reg. UE 679/2016: www.garanteprivacy.it 
Il Comune di Fano è il titolare dei dati. L'informativa completa e i dati di contatto del R.P.D. sono disponibili nel sito del Comune o presso gli appositi uffici.

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Soggetti coinvolti 

1. TITOLARI (compilare solo in caso di più di un titolare)	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
posta elettronica	________________________________________________	

2. TECNICI INCARICATI (compilare obbligatoriamente)	

Progettista delle opere architettoniche (sempre necessario)	
¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere architettoniche	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere architettoniche (solo se diverso dal progettista delle opere architettoniche)
	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Progettista delle opere strutturali (solo se necessario)	
¨ incaricato anche come direttore dei lavori delle opere strutturali	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Direttore dei lavori delle opere strutturali	 (solo se diverso dal progettista delle opere strutturali)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

Altri tecnici incaricati (la sezione è ripetibile in base al numero di altri tecnici coinvolti nell’intervento)	
Incaricato della	(ad es. progettazione degli impianti/certificazione energetica/esecuzione del Piano di Utilizzo, ecc.)	
Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
(se il tecnico è iscritto ad un ordine professionale)	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	

(se il tecnico è dipendente di un’impresa)
Dati dell’impresa	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	

Estremi dell’abilitazione (se per lo svolgimento dell’attività oggetto dell’incarico è richiesta una specifica autorizzazione iscrizione in albi e registri)

_____________________________________________________________________________________________	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica 	______________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	

3.  IMPRESE ESECUTRICI 
(compilare in caso di affidamento dei lavori ad una o più imprese)	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
¨ INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
¨ INAIL 		sede di   ___________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	
Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
¨ INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
¨ INAIL 		sede di   ___________________________	

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________	

Ragione sociale	________________________________________________________________________	
codice fiscale / 
p. IVA	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Iscritta alla C.C.I.A.A. di	_______________________	prov.	|__|__|	n.   |__|__|__|__|__|__|__|	
con sede in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
il cui legale rappresentante è	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica	_____________________________________________	
___________________________
Firma per accettazione incarico	
Dati per la verifica della regolarità contributiva

¨ Cassa edile 		sede di   __________________________ 
codice impresa n.   __________________________  	codice cassa n.   ____________________________
¨ INPS 		sede di   ___________________________ 
Matr./Pos. Contr. n.   __________________________  	
¨ INAIL 		sede di   ___________________________ 

codice impresa n.   __________________________  	pos. assicurativa territoriale n.   _____________________

Pratica edilizia	________________________	
del	________________________	
Protocollo	________________________	

Relazione tecnica di asseverazione
(art. 20, D.P.R. 6 giugno 2001, n. 380)

DATI  DEL PROGETTISTA 		

Cognome e Nome	________________________________________________________________________	
codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
nato a	_______________________	prov.	|__|__|	stato 	_____________________________	
nato il	|__|__|__|__|__|__|__|__|					
residente in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
con studio in	_______________________	prov.	|__|__|	stato	_____________________________	
indirizzo	___________________________________   n.  _________    	C.A.P.          |__|__|__|__|__|	
Iscritto all’ordine/collegio	__________________________	di	_________________	al n.   |__|__|__|__|__|	
Telefono	____________________	fax.    __________________	cell.  _____________________	
posta elettronica certificata	______________________________________________	

N.b. I dati del progettista coincidono con quelli già indicati, nella sezione 2 dell’Allegato “Soggetti coinvolti”, per il progettista delle opere architettoniche

DICHIARAZIONI		 										

Il progettista, in qualità di tecnico asseverante, preso atto di assumere la qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli articoli 359 e 481 del Codice Penale e consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero, sotto la propria responsabilità 

DICHIARA 

 1)	Tipologia di intervento e descrizione sintetica delle opere (*)

che i lavori riguardano l’immobile individuato nella richiesta di permesso di costruire di cui la presente relazione costituisce parte integrante e sostanziale; 

che le opere in progetto sono subordinate a rilascio del permesso di costruire in quanto rientrano nella seguente tipologia di intervento:

 1.1	¨	Intervento di nuova costruzione	  
(articolo 3, comma 1, lettera e) del D.P.R. n. 380/2001
 1.1.1	¨	costruzione di manufatti edilizi fuori terra o interrati, ovvero l'ampliamento di quelli esistenti all'esterno della sagoma esistente
 1.1.2	¨	urbanizzazione primaria e secondaria realizzati da soggetti diversi dal Comune
 1.1.3	¨	realizzazione di infrastrutture e di impianti, anche per pubblici servizi, che comporti la trasformazione in via permanente di suolo inedificato
 1.1.4	¨	installazione di torri e tralicci per impianti radio-ricetrasmittenti e di ripetitori per i servizi di telecomunicazione
 1.1.5	¨	installazione di manufatti leggeri, anche prefabbricati, e di strutture di qualsiasi genere, quali roulottes, campers, case mobili, imbarcazioni, che siano utilizzati come abitazioni, ambienti di lavoro, oppure come depositi, magazzini e simili, e che non siano diretti a soddisfare esigenze meramente temporanee, salvo che siano installati, con temporaneo ancoraggio al suolo, all’interno di strutture ricettive all’aperto, in conformità alla normativa regionale di settore, e per la sosta ed il soggiorno di turisti
 1.1.6	¨	interventi pertinenziali che le norme tecniche degli strumenti urbanistici, in relazione alla zonizzazione e al pregio ambientale e paesaggistico delle aree, qualifichino come interventi di nuova costruzione, ovvero che comportino la realizzazione di un volume superiore al 20% del volume dell’edificio principale
 1.1.7	¨	realizzazione di depositi di merci o di materiali, la realizzazione di impianti per attività produttive all'aperto ove comportino l'esecuzione di lavori cui consegua la trasformazione permanente del suolo inedificato;
 1.2	¨	Interventi di ristrutturazione urbanistica 	
(articolo 3, comma 1, lettera f) del D.P.R. n. 380/2001)
 1.3	¨	Interventi di ristrutturazione edilizia che portino ad un organismo edilizio in tutto o in parte diverso dal precedente e che comportino  modifiche della volumetria complessiva degli edifici o dei prospetti, ovvero che, limitatamente agli immobili compresi nelle zone omogenee A, comportino mutamenti della destinazione d’uso, nonché gli interventi che comportino modificazione della sagoma di immobili sottoposti a vincoli ai sensi del decreto legislativo 22 gennaio 2004, n. 42 e smi		
(articolo 10, comma 1, lettera c) del D.P.R. n. 380/2001)
 1.4	¨	altro non indicato nei punti precedenti

e che consistono in:

______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

 2)	Dati geometrici dell'immobile oggetto di intervento (in base al Regolamento Edilizio Tipo di cui al R.R. n. 23/1989 o del Regolamento Edilizio Comunale e del relativo strumento urbanistico)(*)						

che i dati geometrici dell’immobile oggetto di intervento sono i seguenti:

			

	

 3)	Strumentazione urbanistica comunale vigente e in salvaguardia (*)						

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta individuata dal:
		SPECIFICARE	ZONA	ART.	
¨	PPAR			
¨	PTC			
¨	PRG			
¨	PIANO PARTICOLAREGGIATO				
¨	PIANO DI RECUPERO				
¨	P.I.P				
¨	P.E.E.P.				
¨	ALTRO:				

N.B.: in caso di lavori in sanatoria precisare lo strumento urbanistico in vigore all’epoca dei lavori

 4)	Barriere architettoniche									

che l’intervento
 4.1	¨	non è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989
 4.2	¨	interessa un edificio privato aperto al pubblico e che le opere previste sono conformi all’articolo 82 del D.P.R. n. 380/2001 come da relazione e schemi dimostrativi allegati al progetto
 4.3	¨	è soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989 e, come da relazione e schemi dimostrativi allegati, soddisfa il requisito di: 
 4.3.1	¨	accessibilità
 4.3.2	¨	visitabilità
 4.3.3	¨	adattabilità

 4.4	¨	pur essendo soggetto alle prescrizioni degli articoli 77 e seguenti del D.P.R. n. 380/2001 e del D.M. n. 236/1989, non rispetta la normativa in materia di barriere architettoniche, pertanto si richiede la deroga, come meglio descritto nella relazione tecnica allegata e schemi dimostrativi allegati	

 5)	Sicurezza degli impianti									

che l’intervento
 5.1	¨	non comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento di impianti tecnologici
 5.2	¨	comporta l’installazione, la trasformazione o l’ampliamento dei seguenti impianti tecnologici:	
(è possibile selezionare più di un’opzione)	
 5.2.1	¨	di produzione, trasformazione, trasporto, distribuzione, utilizzazione dell'energia elettrica, di protezione contro le scariche atmosferiche, di automazione di porte, cancelli e barriere
 5.2.2	¨	radiotelevisivi, antenne ed elettronici in genere
 5.2.3	¨	di riscaldamento, di climatizzazione, di condizionamento e di refrigerazione di qualsiasi natura o specie, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e delle condense, e di ventilazione ed aerazione dei locali
 5.2.4	¨	idrici e sanitari di qualsiasi natura o specie
 5.2.5	¨	per la distribuzione e l'utilizzazione di gas di qualsiasi tipo, comprese le opere di evacuazione dei prodotti della combustione e ventilazione ed aerazione dei locali;
 5.2.6	¨	impianti di sollevamento di persone o di cose per mezzo di ascensori, di montacarichi, di scale mobili e simili
 5.2.7	¨	di protezione antincendio
 5.2.8	¨	altre tipologie di impianti, anche definite dalla corrispondente normativa regionale (*) _____________________	
pertanto, ai sensi del D.M. 22 gennaio 2008, n. 37, l’intervento proposto:

 5.2.(1-8).1	¨	non è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto
 5.2.(1-8).2	¨	è soggetto agli obblighi di presentazione del progetto e pertanto
 5.2.(1-8).2.1	¨	allega i relativi elaborati

 6)	Consumi energetici (*)

che l’intervento, in materia di risparmio energetico,
 6.1.1	¨	non è soggetto al deposito del progetto e della relazione tecnica di cui all’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005
 6.1.2	¨	è soggetto all’applicazione dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, pertanto la relazione tecnica sul rispetto delle prescrizioni in materia di risparmio energetico e la documentazione richiesta dalla legge
 6.1.2.1	¨	sono allegate  alla presente richiesta di permesso di costruire
 6.1.2.2	¨	saranno presentate in allegato alla comunicazione di inizio lavori
che l’intervento, in relazione agli obblighi in materia di fonti rinnovabili
 6.2.1	¨	non è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, in quanto non riguarda edifici di nuova costruzione o edifici sottoposti ad una ristrutturazione rilevante
 6.2.2	¨	è soggetto all’applicazione del D.Lgs. n. 28/2011, pertanto 
 6.2.2.1	¨	il rispetto delle prescrizioni in materia di utilizzo di fonti di energia rinnovabili è indicato negli elaborati progettuali e nella relazione tecnica prevista dall’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e dal D.Lgs. n. 192/2005 in materia di risparmio energetico
 6.2.2.2	¨	l’impossibilità tecnica di ottemperare, in tutto o in parte, agli obblighi previsti, è evidenziata nella relazione tecnica dovuta ai sensi dell’articolo 125 del D.P.R. n. 380/2001 e del D.Lgs. n. 192/2005, con l’indicazione della non fattibilità di tutte le diverse opzioni tecnologiche disponibili	

 7)	Tutela dall’inquinamento acustico (*)

che l’intervento
 7.1	¨	non rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995 e D.G.R. 896/2003
 7.2	¨	rientra nell’ambito di applicazione dell’articolo 8 della L. n. 447/1995 e D.G.R. 896/2003, integrato con i contenuti dell’articolo 4 del D.P.R. n. 227/2011 e pertanto si allega:
 7.2.1	¨	documentazione di impatto acustico  (art. 8, commi 2 e 4, legge n. 447/1995)
 7.2.2	¨	valutazione previsionale di clima acustico (art. 8, comma 3, legge n. 447/1995)
 7.2.3	¨	autocertificazione a firma del tecnico abilitato competente in acustica ambientale in cui si attesta il rispetto dei requisiti di protezione acustica in relazione alla zonizzazione acustica di riferimento (art. 8, comma 3-bis, legge n. 447/1995)
 7.2.4	¨	dichiarazione sostitutiva dell’atto di notorietà a firma del titolare, relativa al rispetto dei limiti stabiliti dal documento di classificazione acustica del territorio comunale di riferimento ovvero, ove questo non sia stato adottato, ai limiti individuati dal D.P.C.M. 14 novembre 1997 (art. 4, commi 1 e 2, D.P.R. n. 227/2011)
7.3      ¨    non rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 20, comma 2 della L.R. 28/2001 
7.4      ¨    rientra nell’ambito di applicazione dell’art. 20, comma 2 della L.R. 28/2001 e pertanto si allega:
¨ certificato acustico, rilasciato da tecnico competente in acustica ambientale, ai sensi dell’art 20,  comma 2 della L.R. 28/2001	

 8)	Produzione di materiali di risulta (*)	

che le opere

 8.1	¨	non sono soggette alla normativa relativa ai materiali da scavo ((art. 41-bis D.L. n. 69 del 201 e art. 184-bis D.Lgs. n. 152 del 2006)
 8.2	¨	comportano la produzione di materiali da scavo considerati come sottoprodotti ai sensi dell’articolo 184-bis, comma 1, del D.Lgs. n. 152/2006 o dell’articolo 41-bis, comma 1, D.L. n. 69 del 2013, e inoltre
 8.2.1	¨	le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume superiore a 6000 mc e sono soggette a VIA o AIA, e pertanto, ai sensi dell’art. 184-bis, comma 2-bis, e del D.M. n. 161/2012 
8.2.1.1  ¨	si allega/ si comunicano gli estremi del .  Provvedimento di VIA o AIA, comprensivo dell’assenso al Piano di Utilizzo dei materiali da scavo, rilasciato da__________________________con prot. _____________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__
 8.2.2	¨ le opere comportano la produzione di materiali da scavo per un volume inferiore o uguale a 6000 mc ovvero (pur superando tale soglia) non sono soggette a VIA o AIA, e pertanto
8.2.2.1 ¨ 	allega autocertificazione del titolare resa all’ARPA ai sensi del comma 2 dell’art.  41-bis D.L. n. 69 del 2013
 8.3	¨	comportano la produzione di materiali da scavo che saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione e pertanto 
 8.3.1	¨	allega autocertificazione del titolare (che i materiali da scavo saranno riutilizzati nello stesso luogo di produzione)
 8.4	¨	riguardano interventi di demolizione di edifici o altri manufatti preesistenti e producono rifiuti la cui gestione è disciplinata ai sensi della parte quarta del D.Lgs. n. 152/ 2006
 8.5	¨     comportano la produzione di materiali da scavo che saranno gestiti dall’interessato come rifiuti

 9)	Prevenzione incendi								

che l’intervento
 9.1	¨	non è soggetto alle norme di prevenzione incendi
 9.2	¨	è soggetto alle norme tecniche di prevenzione incendi e le stesse sono rispettate nel progetto
 9.3	¨	presenta caratteristiche tali da non consentire l’integrale osservanza delle regole tecniche di prevenzione incendi e pertanto 
 9.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria all’ottenimento della deroga

e che l’intervento
 9.4	¨	non è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco ai sensi del D.P.R. n. 151/2011
 9.5	¨	è soggetto alla valutazione del progetto da parte del Comando Provinciale dei Vigili del Fuoco, ai sensi dell’articolo 3 del D.P.R. n. 151/2011 e pertanto
 9.5.1	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto

 9.6	¨	costituisce variante e il sottoscritto assevera che le modifiche non costituiscono variazione dei requisiti di sicurezza antincendio già approvati con parere del Comando Provinciale dei Vigili del fuoco rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
	
 10)	Amianto							

che le opere
 10.1	¨	non interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto
 10.2	¨	interessano parti di edifici con presenza di fibre di amianto e che è stato predisposto, ai sensi dei commi 2 e 5 dell’articolo 256 del D.Lgs. n. 81/2008: 
 10.2.1	¨	è stato predisposto il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto in allegato alla presente relazione di asseverazione	
 10.2.2	¨	il Piano di Lavoro di demolizione o rimozione dell’amianto sarà presentato 30 giorni prima dell’inizio dei lavori	

 11)	Conformità igienico-sanitaria (*)

che l’intervento
 11.1	¨	non è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari
 11.2	¨	è assoggettato alla verifica del rispetto dei requisiti igienico-sanitari e
 11.2.1	¨	non comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto se ne autocertifica la conformità in merito ai requisiti igienico-sanitari definiti dai regolamenti locali
 11.2.2	¨	comporta valutazioni tecnico-discrezionali e pertanto 
 11.2.2.1	¨	si allega la documentazione necessaria per il rilascio del parere igienico-sanitario	

 12)	Interventi strutturali e/o in zona sismica (*)

che l’intervento
 12.1	¨	non prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica
 12.2	¨   prevede la realizzazione di opere di conglomerato cementizio armato, normale e precompresso ed a struttura metallica; pertanto
¨ si allega la documentazione relativa alla denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001 e della L.R. 33/84 e L.R. 18/87
¨ la denuncia di cui all’articolo 65 del D.P.R. n. 380/2001 e della L.R. 33/84 e L.R. 18/87
è già stata depositata con prot. _______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
e che l’intervento
 12.3	   ¨	non prevede opere da denunciare o autorizzare ai sensi degli articoli 93 e 94 del D.P.R. n. 380/2001 e delle LL.RR. 33/84 e 18/87 
 12.4	¨	costituisce una variante non sostanziale riguardante parti strutturali relativa ad un progetto esecutivo delle strutture precedentemente presentato con prot. _________________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
 12.5	¨	prevede opere in zona sismica da denunciare ai sensi dell’articolo 93 del D.P.R. n. 380/2001 e delle LL.RR. 33/84 e 18/87 e pertanto
 12.5.1	¨	si allega la documentazione relativa alla denuncia dei lavori	 in zona sismica
 12.5.2	¨	la relativa denuncia dei lavori in zona sismica è già stata depositata con prot. _________
in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

 12.6	¨	prevede opere strutturali soggette a deposito ai sensi della  L.R. 33/84 e pertanto
 12.6.1	¨	si allega la documentazione necessaria per il  deposito	

 12.6.2	¨	il relativo  deposito è già stato effettuato con prot. _________
 in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|	

 13)	Qualità ambientale dei terreni (*)	

che l’intervento, in relazione alla qualità ambientale dei terreni,

 13.1	¨ non è sottoposto alle procedure di cui al Titolo V, parte IV del D.lgs 152/06
 13.2	¨ è sottoposto alle procedure di cui al Titolo V, parte IV del D.lgs 152/06 e pertanto
¨ si allega, per l’esecuzione delle opere edificatorie, il nulla osta del titolare del procedimento di bonifica di cui al Titolo V parte IV del D.lgs 152/06)
 13.3	¨ è stato effettuato un cambio di destinazione d’uso dell’area interessata dall’intervento e, pertanto
  ¨ si allegano i risultati delle analisi ambientali che dimostrano la qualità ambientale del sito, congrua con la nuova destinazione
 13.4	¨	non richiede indagini ambientali preventive in relazione alle attività finora svolte sull’area interessata dall’intervento

DICHIARAZIONI SUL RISPETTO DI OBBLIGHI IMPOSTI ESCLUSIVAMENTE DALLA NORMATIVA REGIONALE
 (ad es. tutela del verde, illuminazione, ecc.)				

 14)	Compatibilità con Piani di Bacino/Distretto		

che, con riferimento ai Piani di Bacino (Assetto Idrogeologico)/Distretto redatti dalle Autorità di bacino/Distretto, l’area oggetto di intervento

 14.1	  ¨ non ricade in aree perimetrate dagli stessi, ovvero non è sottoposta a limitazioni e/o tutele
 14.2	 ¨ ricade in area perimetrata dal/i:
(specificare denominazione, ed eventuali specifici codici per l’individuazione del livello di tutela)
e l’intervento rientra tra quelli consentiti dal Piano ______________ (RIPORTARE RIF NTA) e si configura: 
 14.2.1	¨ eseguibile senza alcuna autorizzazione né verifica di compatibilità
 14.2.2	¨ eseguibile senza alcuna autorizzazione ma previa esecuzione di verifica tecnica di compatibilità (allegata per le eventuali valutazioni da parte dei soggetti deputati)
 14.2.3	¨ eseguibile ai sensi dell’autorizzazione/parere favorevole  rilasciata dall’ente competente ___________________ con prot. _________ in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|
 14.2.4	¨ eseguibile previa autorizzazione/parere  (si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione/parere richiesto)

 15	 Assetto idrogeologico - L.R. 22/2011 e relativi “Criteri” approvati con DGR 53/2014 - Verifica Invarianza Idraulica (VII)

che, con riferimento alla L.R. 22/2011 – per quanto riguarda la Verifica per l’Invarianza Idraulica VII (Titolo III del documento tecnico approvato con la DGR) – l’ intervento

 15.1	 ¨ non ricade nell’ambito di applicazione delle disposizioni approvate
 15.2	   ¨ ricade nell’ambito di applicazione delle disposizioni approvate e si allega la relativa Verifica 

16) Tutela del verde													

che l’intervento ai sensi della LR n. n.6/2005
 16.1	     non comporta l’abbattimento e/o il danneggiamento di essenze arboree protette 
 16.2	   comporta l’abbattimento e/o il danneggiamento di essenze arboree protette e necessita dell’autorizzazione di cui all’art. 21 e pertanto
 16.2.1	¨ si allega la documentazione necessaria per il rilascio dell’autorizzazione ai sensi dell’art. 21 della L.R. 23 febbraio 2005, n. 6;

 17)	Realizzazione di edifici in zone agricole (*)		

che l’intervento
17.1 ¨ non rientra nell’ambito delle disposizioni di cui all’art. 13  della L.R. 13/1990
17.2 ¨ rientra nell’ambito delle disposizioni di cui all’art. 13 della L.R. 13/1990, pertanto 
                                  ¨   17.2.1 allega relazione tecnico-agronomica	

DICHIARAZIONI RELATIVE AI VINCOLI 									

TUTELA STORICO-AMBIENTALE								

 18)	Bene sottoposto ad autorizzazione paesaggistica 					

che l’intervento, ai sensi della Parte III del D.Lgs. n. 42/2004 (Codice dei beni culturali e del paesaggio),
 18.1	¨	non ricade in zona sottoposta a tutela
 18.2	¨	ricade in zona tutelata e le opere comportano alterazione dei luoghi o dell’aspetto esteriore degli edifici e
 18.2.1	¨	è assoggettato al procedimento semplificato di autorizzazione paesaggistica, in quanto di lieve entità, secondo quanto previsto dal D.P.R. n. 139/2010, e pertanto
 18.2.1.1	¨	si allega la relazione paesaggistica semplificata e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica semplificata
 18.2.2	¨	è assoggettato al procedimento ordinario di autorizzazione paesaggistica, e pertanto
 18.2.2.1	¨	si allega la relazione paesaggistica e la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione paesaggistica	
 19)	Bene sottoposto a parere della Soprintendenza 					

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi del Parte II, Titolo I, Capo I del D.Lgs. n. 42/2004,
 19.1	¨ non è sottoposto a tutela
 19.2	¨ è sottoposto a tutela e pertanto
 19.2.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del parere/nulla osta 	

 18)	Bene in area protetta (*)						

che l’immobile oggetto dei lavori, ai sensi della legge n. 394/1991 (Legge quadro sulle aree protette) e della LR 15/1994,
 20.1	¨	non ricade in area tutelata
 20.2	¨	ricade in area tutelata, ma le opere non necessitano di nulla osta in quanto__________________________________________
 20.3	¨ ricade in area tutelata e necessita del nulla osta di cui all’articolo 13 della L. n. 394/1991 ed all’art. 26 della LR 15/1994 e pertanto 
 20.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio del nulla osta 
(*) (variabile, solo nel caso di richiesta contestuale di atti di assenso presupposti alla SCIA)
 20.3.2	¨ il nulla osta è stato rilasciato con prot. ______________  in data  |__|__|__|__|__|__|__|__|

TUTELA ECOLOGICA						

 20)	Bene sottoposto a vincolo idrogeologico (*)						

che ai sensi del R.D. n. 3267/23 e/o della L.R. n. 6/2005 l’area oggetto di intervento
 21.1		non è sottoposta a vincolo idrogeologico
 21.2		è sottoposta a vincolo idrogeologico ma l’intervento rientra nei casi eseguibili senza autorizzazione in quanto non comporta una modifica permanente delle modalità di utilizzo e occupazione e/o costruzioni e/o alterazioni morfologiche dello stesso terreno 
 21.3		è sottoposta a vincolo idrogeologico ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui all’articolo 7 del R.D. n. 3267/23  e pertanto
 21.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione

 21.3.2	¨	l’autorizzazione è stata rilasciata con prot. ______________ in data   |__|__|__|__|__|__|__|__|

 21)	Bene sottoposto a vincolo idraulico (*)						

che, ai fini del vincolo idraulico, l’area oggetto di intervento
 22.1	¨ non è sottoposta a tutela
 22.2	¨ è sottoposta a tutela ed è necessario il rilascio dell’autorizzazione di cui al comma 2 dell’articolo 115 del  D.Lgs. n. 152/2006 e al r.d. 523/1904, pertanto
 22.2.1	¨	si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dell’autorizzazione	

 22)	Zona di conservazione “Natura 2000 (*)													

che, ai fini della zona speciale di conservazione appartenente alla rete “Natura 2000” (D.P.R. n. 357/1997 e D.P.R. n. 120/2003 e DGR n. 220/2010 e DGR 23/2015) l’intervento
 23.1		non è soggetto a Valutazione d’incidenza (VINCA)
 23.2		è soggetto a valutazione di incidenza in quanto può avere una incidenza significativa sul seguente  sito della rete Natura 2000: 
                   SIC ______________________________ 
                   ZPS ______________________________ 
                   e pertanto 
23.2.1 ¨ si allega la documentazione necessaria all’approvazione del progetto		

 23)	Fascia di rispetto cimiteriale	(*)								

che in merito alla fascia di rispetto cimiteriale (articolo 338, testo unico delle leggi sanitarie 1265/1934)
 24.1	¨	l’intervento non ricade nella fascia di rispetto
 24.2	¨	l’intervento ricade nella fascia di rispetto ed è consentito
 24.3	¨	l’intervento ricade in fascia di rispetto cimiteriale e non è consentito, pertanto 
 24.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria per la richiesta di deroga	

 24)	Aree a rischio di incidente rilevante (*)								

che in merito alle attività a rischio d’incidente rilevante (D.Lgs. n. 334/1999 e D.M. 9 maggio 2001):
 25.1	¨	nel comune non è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante
 25.2	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” è individuata nella pianificazione comunale
 25.2.1	¨	l’intervento non ricade nell’area di danno
 25.2.2	¨ l’intervento ricade in area di danno, ma non comporta un incremento del rischio
 25.2.3	¨	l’intervento ricade in area di danno, pertanto
 25.2.3.1	¨	si allega la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale

 25.3	¨	nel comune è presente un’attività a rischio d’incidente rilevante e la relativa “area di danno” non è individuata nella pianificazione comunale, pertanto 
 25.3.1	¨	si allega sempre la documentazione necessaria alla valutazione del progetto dal Comitato Tecnico Regionale	

 25)	Altri vincoli di tutela ecologica (*)		

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
 26.1	¨ fascia di rispetto dei depuratori (punto 1.2, allegato 4 della deliberazione 4 febbraio 1977 del Comitato dei Ministri per la tutela delle acque)
 26.2	¨ Altro (specificare)  __________________________

In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
 26.(1-2).1	¨ si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
 26.(1-2).2	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)

TUTELA FUNZIONALE						

 26)	Vincoli per garantire il coerente uso del suono e l’efficienza tecnica delle infrastrutture (*)					

che l’area/immobile oggetto di intervento risulta assoggettata ai seguenti vincoli:
 27.1	¨ stradale (D.M. n. 1404/1968, D.P.R. n. 495/92) (specificare)  __________________________
 27.2	¨ ferroviario (D.P.R. n. 753/1980)
 27.3	¨ elettrodotto (D.P.C.M. 23 aprile 1992)
 27.4	¨ gasdotto (D.M. 24 novembre 1984)
 27.5	¨ militare (D.Lgs. n. 66/2010)
 27.6	¨ aeroportuale (piano di rischio ai sensi dell’art. 707 del Codice della navigazione, specifiche tecniche ENAC)
 27.7	¨ Altro (specificare)  __________________________
In caso di area/immobile assoggettato ad uno o più dei sopracitati vincoli 
 27.(1-7).1	¨ si allegano le autocertificazioni relative alla conformità dell’intervento per i relativi vincoli
 27.(1-7).2	¨ si allega la documentazione necessaria ai fini del rilascio dei relativi atti di assenso
(l’opzione è ripetibile in base al numero di vincoli che insistono sull’area/immobile)	

ASSEVERAZIONE 									

Tutto ciò premesso, il sottoscritto tecnico, in qualità di persona esercente un servizio di pubblica necessità ai sensi degli artt.359 e 481 del Codice Penale,  esperiti i necessari accertamenti di carattere urbanistico, edilizio, statico, igienico ed a seguito del sopralluogo, consapevole delle penalità previste in caso di dichiarazioni mendaci o che affermano fatti non conformi al vero,

ASSEVERA

la conformità delle opere sopra indicate, compiutamente descritte negli elaborati progettuali, agli strumenti urbanistici approvati e non in contrasto con quelli adottati, la conformità al Regolamento Edilizio Comunale, al Codice della Strada, nonché al Codice Civile e assevera che le stesse rispettano le norme di sicurezza e igienico/sanitarie e le altre norme vigenti in materia di urbanistica, edilizia, e quanto vigente in materia, come sopra richiamato.

Il sottoscritto dichiara inoltre che l’allegato progetto è compilato in piena conformità alle norme di legge e dei vigenti regolamenti comunali, nei riguardi pure delle proprietà confinanti essendo consapevole che il permesso di costruire non comporta limitazione dei diritti dei terzi.
Data e luogo								il progettista

									_________________________

________________________________________________________________________________________________

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