COMUNE/UNIONE DEI COMUNI
DI___________________________

SPORTELLO UNICO
PER LE ATTIVITA’ PRODUTTIVE
DI____________________________

Mod. 12/C
SEGNALAZIONE CERTIFICATA DI INIZIO ATTIVITA’
PER TRASFERIMENTO DELLA TITOLARITA’/GESTIONE
DI IMPIANTO DI DISTRIBUZIONE CARBURANTI
 (art. 8 della L.R. 27/09 - Regolamento Regionale  n. 2/11)

Il sottoscritto

Cognome 		 Nome 		
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Data di nascita 	 / 	 / 	 Cittadinanza 		 Sesso:   M |    |   F |    |
Luogo di nascita :  Stato 		 Provincia 		 Comune 		 
Residenza:  Provincia 		 Comune 		 
Via, Piazza, ecc. 		 N. 		 C.A.P. 		 
in qualità di:
•	titolare dell’omonima impresa individuale
Partita IVA  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    | 
con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail_____________________________p.e.c_________________________________
	N. di iscrizione al Reg. Imprese (se già iscritto) 		 CCIAA di 		 	
•	legale rappresentante della Società
C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	denominazione o ragione sociale 	___________________________________________________________
	con sede nel Comune di 		 Provincia 		 
	via/piazza _______________________________________________________ n. ___________c.a.p.___________ 
 telefono________________e-mail_____________________________p.e.c__._____________________________ 

SEGNALA

ai sensi dell'art. 75, comma 2 della L.R. 27/09, il subentro nell’attività di esercizio dell’impianto di distribuzione dei carburanti sito nel Comune di ______________________________________, in Via _______________________________
ALL’IMPRESA denominata ____________________________________________________________________________
	C.F.  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
	Partita IVA (se diversa da C.F.)  |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |    |
  con atto del notaio (cognome e nome) _______________________________ rep.n. _____________ del ______________
  con scrittura privata autenticata dal notaio (cognome e nome) _________________________________________________ rep.n. ________________________ del ______________
di cui alla autorizzazione n. _________ del ________________

Al tal fine dichiara, ai sensi del decreto legislativo 28 dicembre 2000, n. 445 

•	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09;
•	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art. 10 della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia);
•	che l’attività di verrà esercitata nel rispetto delle vigenti norme in materia igienico sanitaria, dei regolamenti edilizi e delle norme urbanistiche e di sicurezza, di destinazione d'uso dei locali.
Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene 
presentata la presente richiesta.

________________________, li ________________
il DICHIARANTE

ALLEGATO A	

DICHIARAZIONI DI ALTRE PERSONE (AMMINISTRATORI, SOCI) INDICATE
 ALL'ART. 2 D.P.R. 252/1998
(solo per le società quando è compilato il quadro di autocertificazione)

Cognome__________________________________________ Nome_________________________________________
C.F.                 
Data di nascita ____/____/____ Cittadinanza _________________________________ Sesso:	M     F  
Luogo di nascita:	Stato ____________________ Provincia _______________ Comune ________________________
Residenza	Provincia ____________________ Comune ____________________________________________
Via, Piazza, ecc._________________________________________________ N._______ C.A.P.__________________

DICHIARA:

1. 	di essere in possesso dei requisiti morali previsti dall'art. 8 della L.R. 27/09.
2. 	che non sussistono nei propri confronti "cause di divieto, di decadenza o di sospensione di cui all'art.10 	della legge 31.5.1965, n. 575" (antimafia).

Il sottoscritto è consapevole che le dichiarazioni mendaci, la falsità negli atti e l'uso di atti falsi comportano l'applicazione delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del DPR 28/12/2000 n. 445.

Il sottoscritto, ai sensi  e per gli effetti dell’art. 13 d.lgs.196/2003 “Codice sulla protezione dei dati personali”, dichiara di essere stato preventivamente informato che i dati personali raccolti saranno trattati sia manualmente che con strumenti informatici, esclusivamente e limitatamente all’ambito del procedimento per il quale viene presentata la presente richiesta

	FIRMA
DATA ...................................	_________________________________