DICHIARAZIONE DI VOLONTA' PER LA CREMAZIONE	

Il/La   sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a a _______________________________________________________ il _______________________
residente a ______________________ in Via /Piazza ______________________________________n. ____
ai sensi di quanto previsto dalla Circ. Min. Interno 37 dell'01/09/2004, dal vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria, dagli artt. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 e consapevole che in caso di dichiarazione mendace sarà punito ai sensi del codice penale secondo quanto previsto all'art. 76 del D.P.R. 445/2000, 

DICHIARA 
□ di essere CONIUGE del DEFUNTO ________________________________________________________
oppure 
□ che il DEFUNTO _______________________________________    era di stato civile
□ CELIBE/NIBILE                  □ VEDOVO/A                            □ DIVORZIATO/A
ED I PARENTI DI GRADO PIU' PROSSIMO SONO
   nome e cognome                                                                                      data e luogo di nascita                                                                              rapporto di parentela
1. ____________________________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________________________
INOLTRE                  □ IL CONIUGE                □ LA MAGGIORANZA DEI PARENTI PIU' PROSSIMI
(desumibile dalla dichiarazione di cui sopra), ai sensi dell'art. 3 della Legge 130/2001, dell'art. 5 della Legge Regione Marche n.3/2005 e del vigente Regolamento Comunale di Polizia Mortuaria 

DICHIARA/DICHIARANO CHE IL DEFUNTO SOPRA GENERALIZZATO
non era iscritto a società di cremazione, non ha lasciato disposizioni testamentarie o dichiarazione autografa contraria alla cremazione ed in vita ha espresso il desiderio di essere cremato e, pertanto, 

MANIFESTANO LA VOLONTA' CHE IL CADAVERE DEL DEFUNTO SOPRA GENERALIZZATO VENGA CREMATO

DICHIARA/DICHIARANO, INOLTRE, CHE LE CENERI DEL CADAVERE DEL DEFUNTO SOPRA GENERALIZZATO VENGANO, COME DA VOLONTA' MANIFESTATA DALLO STESSO IN VITA, 
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________INFINE DICHIARA/DICHIARANO DI AVER PRESO VISIONE DELL'INFORMATIVA SOTTO RIPORTATA 

Si allegano copie dei documenti di riconoscimento in corso di validità dei dichiaranti
Fano, lì _______________                                                                                        	          	    		FIRME
									1__________________________
									2__________________________
									3__________________________
									4__________________________
									5___________________________

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